Implants intraoculaires premium chez les patients atteints de glaucome : quand je dis oui, quand j’oriente vers un autre spécialiste.
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- Examiné médicalement par : M. Mfazo Hove, chirurgien ophtalmologue consultant
- Auteur : M. Mfazo Hove
- Publié: Mai 11, 2026
- Dernière mise à jour: juin 12, 2026
Peu de sujets en chirurgie de la cataracte et réfractive suscitent autant de prudence que l'implantation de lentilles intraoculaires premium chez les patients atteints de glaucome . L'idée reçue selon laquelle le glaucome constitue une contre-indication est restée inchangée pendant deux décennies. La réalité clinique est plus nuancée. Avec une sélection rigoureuse, les patients glaucomateux bénéficient d'une bonne vision grâce aux lentilles intraoculaires premium, et les données publiées confirment de plus en plus cette observation⁶.
La question la plus difficile n'est pas de savoir si un patient atteint de glaucome peut bénéficier d'un implant intraoculaire premium, mais plutôt quel chirurgien devrait réaliser l'intervention.
Ce que les preuves démontrent réellement
Il convient également de préciser d'emblée que les implants intraoculaires premium ne constituent pas une catégorie de risque unique. Les implants monofocaux améliorés, les plateformes EDOF non diffractives et les optiques multifocales diffractives présentent des comportements différents dans un œil glaucomateux. Les implants EDOF non diffractifs et les implants monofocaux améliorés préservent généralement mieux la sensibilité au contraste que les implants multifocaux diffractifs, et les données publiées sur le glaucome confirment cette tendance.
La position conservatrice repose sur une seule préoccupation, tout à fait justifiée : le glaucome réduit la sensibilité aux contrastes, tout comme les implants intraoculaires multifocaux diffractifs. L’association de ces deux affections dans un œil fortement atteint aggrave un déficit irréversible. C’est un fait. Mais ce n’est pas tout.
Kitnarong et ses collègues ont étudié l'implantation de lentilles intraoculaires multifocales versus monofocales chez des patients atteints de glaucome primitif par fermeture de l'angle ou de glaucome primitif par fermeture de l'angle, en mesurant la sensibilité au contraste à cinq fréquences spatiales (1.5, 3.0, 6.0, 12.0 et 18.0 cycles par degré). À chaque fréquence spatiale, la sensibilité au contraste postopératoire était statistiquement équivalente entre les deux groupes. Les deux groupes ont bénéficié d'une amélioration de la sensibilité au contraste suite à l'extraction de la cataracte.¹
Lim, Moshegov et leurs collègues ont comparé l'implantation bilatérale de la lentille Vivity (EDOF non diffractive) aux lentilles intraoculaires monofocales chez des patients atteints de glaucome précoce. Le groupe EDOF présentait une meilleure vision intermédiaire et de près, une indépendance aux lunettes significativement plus élevée et une satisfaction des patients significativement plus grande. Les phénomènes photiques étaient rares et rarement gênants.²
Sieck et ses collègues ont suivi prospectivement 52 yeux de 26 patients atteints de glaucome à angle ouvert léger, ayant bénéficié d'une implantation bilatérale de la même plateforme EDOF non diffractive. Les résultats en matière d'acuité visuelle de loin, intermédiaire et de près étaient excellents ; la satisfaction des patients était élevée.³
Les données, et ma propre expérience clinique, suggèrent de plus en plus que la baisse de vision visible lors des tests objectifs ne se traduit pas systématiquement par une incapacité fonctionnelle réelle. Une diminution de la sensibilité aux contrastes sur un tableau n'est pas comparable à une baisse de sensibilité aux contrastes qui empêche un patient de conduire ou de se déplacer dans un supermarché. Chez les patients atteints de glaucome sélectionnés avec soin, y compris ceux qui reçoivent des implants multifocaux diffractifs, la vision fonctionnelle quotidienne est excellente. J'implanterais volontiers un implant multifocal diffractif chez un patient atteint de glaucome qui répond aux critères de sélection et qui a bénéficié d'un accompagnement adapté. La réussite réside dans la sélection du patient et le dialogue avec lui, et non dans le choix de l'implant.
Ce constat, de plus en plus reproductible, s'observe dans les cas de glaucome à angle fermé, à angle ouvert et pré-périmétrique : au stade précoce et stable, les implants intraoculaires haut de gamme, qu'ils soient diffractifs ou non, ne révèlent pas de perte visuelle latente. Les patients obtiennent de bons résultats aux tests objectifs et se disent très satisfaits. Bien que les données probantes restent relativement limitées, principalement observationnelles et avec un suivi à long terme restreint, elles sont désormais suffisantes pour rendre difficile la justification d'une interdiction absolue.
Mes critères de sélection
J'implante des lentilles intraoculaires premium chez les patients atteints de glaucome dans deux situations :
- Hypertension oculaire documentée avec des champs intacts, un nerf sain, aucune progression structurelle et une PIO stable (traitée ou non traitée).
- Glaucome primitif à angle ouvert léger et stable, champs visuels complets ou quasi complets, absence de déficit menaçant la fixation, absence de progression lors des examens sériels Octobre et des champs sur au moins 12 mois, et une PIO contrôlée par un régime tolérable.
Au sein de ces deux catégories, une perte de champ visuel centrale ou menaçant la fixation change complètement la donne. Un défaut paracentral situé dans les 10 degrés centraux exclut le patient de l'éligibilité à un implant intraoculaire premium, quels que soient la déviation moyenne, le traitement médicamenteux et la motivation du patient. La déviation moyenne seule est un indicateur insuffisant ; la localisation du défaut importe plus que sa profondeur, et un examen 10-2, et non seulement 24-2, devrait être systématiquement réalisé dans le cadre de l'évaluation de l'éligibilité dès lors qu'une atteinte centrale est suspectée.
Indépendamment de l'état du champ visuel, les yeux présentant une pseudo-exfoliation, une instabilité zonulaire ou une pathologie de la surface oculaire importante nécessitent une attention particulière. Les implants intraoculaires haut de gamme, notamment les multifocaux diffractifs, sont sensibles au décentrement, et un appareil zonulaire altéré ou un film lacrymal instable dégraderont les résultats, quel que soit l'aspect du champ visuel.
En dehors de ce cas, l'implantation d'un implant intraoculaire premium n'est pas une mauvaise solution parce que l'implant est défaillant. Elle l'est parce que le plan chirurgical a été modifié.
Quand le cas cesse d'être réfractif
Si un patient présente une hypertension oculaire plus importante ou une maladie stable légère, l' opération de la cataracte n'est plus une intervention réfractive isolée. Elle offre l'opportunité d'associer la phacoémulsification à un pontage trabéculaire, à la pose d'un iStent inject® W, d'un microstent Hydrus® ou d'un dispositif équivalent, et de réduire la pression intraoculaire et la posologie des médicaments pendant que l'angle irido-cornéen est ouvert et accessible.
Les données relatives à la réduction de la pression intraoculaire et des médicaments après phacoémulsification combinée à la chirurgie MIGS sont désormais bien établies, avec des preuves à deux et quatre ans démontrant une réduction significative et durable de la pression et une diminution de la charge médicamenteuse pour les principaux dispositifs de pontage trabéculaire.⁴ ⁵
Il s'agit d'une intervention importante ayant des conséquences à long terme sur la préservation du champ visuel. Elle relève de la compétence d'un chirurgien spécialisé dans le glaucome, et non d'un chirurgien réfractif de la cataracte qui pose un stent en complément. Le patient peut toujours bénéficier d'un implant intraoculaire premium, la discussion concernant le choix de la lentille est maintenue, mais le plan chirurgical, l'évaluation gonioscopique, le choix du dispositif et la gestion postopératoire de la pression intraoculaire sont du ressort du spécialiste compétent.
Il ne s'agit pas d'une pratique défensive. C'est la même logique qui oriente un cas vitréorétinien complexe vers un chirurgien vitréorétinien : c'est la procédure qui détermine l'opérateur, et non le cristallin.
Conseiller le patient
L'objection la plus importante à l'utilisation d'implants intraoculaires premium dans le glaucome ne réside pas dans la sensibilité aux contrastes, mais dans l'évolution temporelle. Un patient de 52 ans atteint d'un glaucome léger aujourd'hui pourrait souffrir d'un glaucome avancé dans 20 ans. La difficulté ne se limite pas à l'aspect du champ visuel au moment de l'intervention ; elle réside également dans l'incertitude quant à son évolution future. Je prends cette incertitude très au sérieux et elle constitue le fondement de mes conseils à ces patients. Ce que je refuse, c'est que cette incertitude justifie une interdiction systématique du choix de l'implant pour toute une catégorie de patients. Aucun d'entre nous ne refuserait une opération de la cataracte à un patient de 52 ans atteint d'un glaucome léger sous prétexte que sa maladie pourrait progresser ; le choix de l'implant relève de la même manière d'une décision éclairée, prise par un adulte, et non d'un refus automatique.
La discussion que j'ai avec ces patients est structurée et honnête :
- Le glaucome est une maladie évolutive. Ni le patient ni le chirurgien ne peuvent prédire le rythme individuel de son évolution.
- Une lentille intraoculaire de qualité supérieure n'accélère pas le glaucome. Elle ne protège pas non plus contre cette maladie.
- Si la maladie progresse significativement au cours de la vie du patient, la sensibilité aux contrastes diminuera quel que soit le cristallin présent dans l'œil. Ce n'est pas le cristallin qui est le facteur limitant, mais le nerf optique.
- Dans certains cas où la capsule est intacte, un échange de lentille intraoculaire (LIO) reste possible si une LIO multifocale devient problématique dans un œil glaucomateux, même si une seconde intervention est naturellement plus complexe qu'une première implantation. C'est pourquoi l'intégrité capsulaire lors de l'opération initiale est si importante, et pourquoi je privilégie la phacoémulsification à faible risque de complications.
Les patients réagissent bien à cette approche. On ne leur dit pas non ; on leur dit oui, en toute transparence . D'après mon expérience, c'est le type de conversation que les patients atteints de glaucome souhaitent avoir et qu'ils obtiennent rarement.
Le débat plus large
Cette réflexion s'inscrit dans la manière dont la discipline elle-même organise actuellement la question. La Journée de surspécialité du glaucome du Collège royal des ophtalmologistes, lors du Congrès annuel 2026 (jeudi 21 mai, présidée par Wai Siene Ng et Andrew Tatham), s'ouvre sur une première session intitulée explicitement « Chirurgie de la cataracte chez le patient glaucomateux » , composée de trois exposés consécutifs visant à établir des liens entre les surspécialités de la cataracte et du glaucome.
- MIGS pour le chirurgien de la cataracte, Léon Au
- Lentilles intraoculaires haut de gamme pour le chirurgien du glaucome, Mfazo Hove
- chirurgie de la cataracte et bulles de filtration, Filofteia Tacea
Ce choix de binôme est délibéré. Le chirurgien de la cataracte est invité à se concentrer sur la pression intraoculaire, tandis que le chirurgien du glaucome est invité à se concentrer sur la réfraction. Tous deux sont amenés à traiter des yeux dont l'anatomie concerne les deux domaines. La structure de la séance reflète précisément le type de réflexion intégrée dont le patient a besoin.
Figure 1. Congrès annuel RCOphth 2026, programme de la journée de sous-spécialité sur le glaucome (jeudi 21 mai).
Lors de cette même Journée du glaucome, seront présentés les directives RCOphth MIGS (Ricardo De Sousa Peixoto), le guide EGS sur la chirurgie de formation de bulles (Panayiota Founti) et Getting It Right First Time (Lydia Chang), un cadre formel qui définit de plus en plus quelle procédure devrait être confiée à quel chirurgien, et comment.
Conclusion
Le glaucome ne constitue pas une contre-indication absolue aux implants intraoculaires haut de gamme. En cas d'hypertension oculaire et de glaucome léger et stable, les données publiées et mon expérience clinique convergent : ces patients voient bien, parviennent à se passer de lunettes de manière significative et se déclarent très satisfaits.
Ce qui change avec la gravité de la maladie, ce n'est pas la question de l'implant intraoculaire, mais celle de la chirurgie. Au-delà d'une forme légère, l'opération n'est plus une simple intervention réfractive. Il s'agit d'une prise en charge combinée du glaucome et de la chirurgie réfractive, et elle doit être réalisée par un chirurgien spécialisé en glaucome. Cette orientation vers un spécialiste n'est pas un désavantage pour le patient ; c'est simplement confier l'intervention au chirurgien le plus compétent.
Références
- Kitnarong N, Dagvadorj D, Anothaisintawee T. Effet de la lentille intraoculaire multifocale sur la sensibilité au contraste chez les patients atteints de fermeture de l'angle primaire. Siriraj Med J. 2023;75(7):497-504.
- Kerr NM, Moshegov S, Lim S, Simos M. Résultats visuels, indépendance des lunettes et satisfaction rapportée par le patient concernant la lentille intraoculaire à vision étendue Vivity chez les patients atteints de glaucome précoce : une étude comparative observationnelle. Clin Ophtalmol. 2023; 17: 1515-1523.
- Ferguson TJ, Wilson CW, Shafer BM, Berdahl JP, Terveen DC. Résultats cliniques d'une lentille intraoculaire non diffractive à profondeur de champ étendue dans les yeux atteints de glaucome léger. Clin Ophtalmol. 2023; 17: 861-868.
- Holmes DP, Clement CI, Nguyen V, Healey PR, Lim R, White A, Yuen J, Lawlor M. Étude comparative des résultats à 2 ans des implants de chirurgie micro-invasive du glaucome Hydrus ou iStent avec la chirurgie de la cataracte. Ophtalmologie clinique et expérimentale. 2022;50(3):303-311.
- Tan JCK, Clement C, Healey P, Lim R, White A, Yuen J, Agar A, Lawlor M. Résultats comparatifs à long terme des implants de chirurgie micro-invasive du glaucome Hydrus par rapport à iStent inject combinés à une chirurgie de la cataracte. Br J Ophtalmol. Publié en ligne en 2025.
- Ichhpujani P, Bhartiya S, Sharma A. LIO premium dans le glaucome. J Curr Glaucoma Pract. 2013;7(2):54-57.
A PROPOS DE L'AUTEUR
M. Mfazo Hove
Chirurgien ophtalmologiste consultant
MBChB MD FRCOphth CertLRS
M. Mfazo Hove est chirurgien ophtalmologiste consultant et possède une expérience de plus de 57,000 6.5 interventions. Il a effectué six ans et demi de formation spécialisée à l’hôpital ophtalmologique Moorfields et a exercé pendant cinq ans comme consultant à l’hôpital ophtalmologique Western Eye Hospital, au sein du groupe hospitalier Imperial College Healthcare NHS Trust. Il est le fondateur de Blue Fin Vision®, un cabinet d’ophtalmologie privé dirigé par un consultant et exerçant à Londres, dans l’Essex et le Hertfordshire. Son expertise clinique couvre la chirurgie de la cataracte avancée, le remplacement du cristallin, la correction de la vision au laser et les lentilles Collamer implantables (ICL).
Leader d'opinion clé chez ZEISS, M. Hove est un conférencier international respecté qui interviendra à cinq reprises dans sept villes en 2026 :
- Tournée ZEISS en Chine (Changsha, Shanghai et Hangzhou, avril – Réunion des utilisateurs ZEISS APAC)
- Congrès annuel du RCOphth – Mai – Manchester
- Réunion des utilisateurs ZEISS EMEA (Istanbul)
- Réunion des utilisateurs de ZEISS Lausanne (Lausanne)
- Congrès annuel de la Société européenne de chirurgie de la cataracte et de la chirurgie réfractive (ESCRS, Londres)
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Des consultations sont disponibles dans notre établissement phare de Harley Street et dans l'ensemble de notre réseau, notamment à Weymouth Street, à l'hôpital Chase Lodge dans le nord-ouest de Londres, à l'hôpital One Hatfield dans le Hertfordshire et à l'hôpital Phoenix de Chelmsford dans l'Essex, offrant ainsi un meilleur accès aux standards de Harley Street près de chez vous.
